Kardiyak Cerrahi Sonrası Gelişen Atrial Fibrilasyon
Kardiyak Cerrahi Sonrası Gelişen Atrial Fibrilasyon
Postoperatif atriyal fibrilasyon (POAF) kardiyak cerrahi sonrası %30-50 sıklıkla görülmektedir. Sıklıkla cerrahi sonrası ilk 1 hafta içinde görülmekle birlikte, 2. gün pik yapmaktadır. Atriyal fibrilasyon (AF)’da normal uyarının kaynağı olan sinoatriyal düğüm yerine, çok sayıda uyarı atriyumlarda çok hızlı ve karmaşık bir ritim ortaya çıkarır. Bunun sonucunda atriyumlar yeterli bir kontraksiyon yapamadığından içindeki kanı da etkin bir şekilde ventrikülün içine aktaramazlar. Uyarının kalp içinde düzgün bir şekilde ilerlemesi yerine birçok uyarı aynı anda başlar ve atriyumların içine yayılarak, AV düğüm boyunca ilerlemek için birbiriyle yarışır. AV düğüm ventriküllere ilerleyecek uyarıların sayısını sınırlar, ancak yine de birçok uyarı hızlı ve karmaşık bir şekilde ilerler. Ventriküller düzensiz bir şekilde kasılarak hızlı ve düzensiz bir kalp atışına yol açar. Atriyumlardaki uyarıların sayısı dakikada 300 ila 600 atımı bulabilir. Aritminin başlangıcına göre paroksismal, persistan ve kalıcı AF olmak üzere 3 şekilde sınıflandırılırlar. Paroksismal AF 48 saat içinde kendiliğinden düzelir. Persistan AF 1 haftadan uzun sürelidir. Kendiliğinden düzelmez, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon gerekir. Bazen uzun süreli (1 yıla varan) persistan AF görülebilir. Kalıcı AF’da ise farmakolojik ve elektriksel kardiyoversiyonla sinüs ritmi restorasyonu sağlanamaz. Diyabet, kalp yetmezliği, obesite, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, ileri yaş ve genetik predispozisyon gibi faktörler, atriyal miyokardiyumda inflamasyon ve iskemi oluşturur. Oluşan yağ infiltrasyonu fibrozise neden olur. Bu durum iyon kanallarında remodeling ve iletim anomalilerine yol açarak atriyal fibrilasyona neden olmaktadır. Yine fibrinolizisin azalması, trombosit aktivasyonu hiper koagülasyona neden olarak stroke oluşumuna neden olmaktadır. POAF, kısa dönemde ölümcül bir komplikasyon olmamakla birlikte, oluştuğunda kalp debisi düşer ve hızlı ventrikül yanıtı ile kalbin oksijen tüketimi artar. Bu durum özellikle sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda önem kazanır.
Cerrahi Sırasında;
• Sağ atriumun aşırı manipülasyonu
• Cerrahi travma (AKK, distal anastomoz sayısı)
• Sempatik aktivasyon (artmış miyokardiyal uyarılabilirlik ve otomasite)
• Oksidatif stres, perioperatif basınç ve volüm değişiklikleri (hipo-hiper volemi)
• Kardiyoplejik solusyonların kullanımı
• Postoperatif hipoksi
• Elektrolit imbalansı gibi faktörler de postop AF’a neden olmaktadır.
Hipotansiyon, çarpıntı, azalmış idrar çıkışı, halsizlik semptomlar arasında yer alır. Ventriküler cevap genelde 90-180 atım arasındadır. Ancak bazen hastalar asemptomatik olabilir. KABG sonrası en az 48 saat süreyle EKG monitorizasyonu önerilmektedir (Class 1 öneri, kanıt düzeyi B) (AHA ve ACC). Şüpheli durumda 12 lead EKG çekilmelidir.
AF insidansı, izole KABG olgularında % 30, kapak cerrahisi sonrası % 40 ve kombine cerrahi prosedürler de % 50 oranında görülmektedir. AF’si olan hastalarda, kognitif bozukluklar, nörolojik komplikasyonlar (TİA, strok) ve iatrojenik (aritmi tedavisinden kaynaklanan) komplikasyonlar görülebilir . Bu hastalarda artmış tromboemboli riski bulunmaktadır . Yine uzamış hastane yatışı ve maliyet söz konusu olmaktadır. Kısa dönemde ölümcül bir komplikasyon olmamakla birlikte, kalp debisinin düşmesi ve hızlı ventrikül yanıtı ile kalbin oksijen tüketiminin artması surviyi etkiler. Özellikle sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda bu durum önemlidir. Kardiyak cerrahi sonrası 10 yıllık yaşam AF’si olanlarda %55, AF’si olmayanlarda % 70 olarak bildirilmiştir.
Postoperatif AF’da çoğunlukla geri döndürülebilen faktörler söz konusudur. Elektrolit bozukluklarının (hipokalemi, hipomagnezemi) düzeltilmesi, volüm durumunun optimizasyonu, kan gazı analizleri ile oksijenasyon durumunun ve asit-baz bozukluğunun düzeltilmesi, kanama kontrolü ve perfüzyon durumunun düzeltilmesi, enfeksiyonun kontrol altına alınması gibi alta yatan bozukluğun düzeltilmesine yönelik uygulamalar çoğunlukla Postoperatif AF’u düzeltebilir. tedavi yaklaşımı Tedavi yaklaşımında 3 ana yöntem bulunmaktadır.
• Hız kontrolü
• Ritm kontrolü
• Antikoagülan tedavi
Tedavi protokünde 3 önemli soru önem kazanmaktadır.
• Hasta hemodinamik olarak stabil mi?
• POAF başlangıcından itibaren kaç saat geçti?
• Stroke riski var mı?
Kardiyak cerrahi sonrasında oldukça yüksek oranlar da karşımıza çıkan ve etiyo-patogenezinde geri döndürülebilen faktörlerin önemli bir yer tuttuğu atriyal fibrilasyonda, iyi bir peroperatif yönetimle geri döndürülebilen bu faktörlerin düzeltilmesi, gerekli olgularda ise hız kontrolü, ritm kontrolü ve antikoagülan tedavi yaklaşımları ile başarı sağlanabilir.
Prof. Dr. Şinasi MANDUZ
Kalp ve Damar Cerrahisi
Yayınlanma Tarihi: 20.09.2024